Voordelen van vegetarische voedingspatronen
Bewijs van de Zevende-dags Adventisten
Auteur: Marieke van de Put, diëtist en gezondheidswetenschapper
De zevendedagsadventisten
Het christelijke kerkgenootschap van de Zevende-dags Adventisten werd opgericht in 1860 in Washington. Een van de principes van de zevendedagsadventisten is het nastreven van gezondheid. Zo onthouden veel aanhangers zich van alcohol en roken, maar ook onthoudt een deel zich van vlees of andere dierlijke producten. De zevendedagsadventisten vormen hechte gemeenschappen en zijn gericht op hetzelfde hogere doel. Deze eigenschappen maken de zevendedagsadventisten een interessante onderzoekspopulatie voor onderzoekers. In 1958 werd daarom door de Loma Linda University het eerste prospectieve cohortonderzoek opgezet om sterfte onder de zevendedagsadventisten in kaart te brengen, genaamd de Adventist Mortality Study. Uit dit onderzoek bleek dat zevendedagsadventisten een aanzienlijk lager totaal sterfterisico hebben in vergelijking met niet-zevendedagsadventisten. Bovendien stierven zij minder vaak aan kanker of hart- en vaatziekten. Hierna volgden nog twee prospectieve cohortstudies in 1974 en in 2001 (Adventist Health Study 1 en 2) om te onderzoeken welke factoren verklarend zijn voor die eerdere observaties.
Wat is een propectief onderzoek?
Een ander woord voor cohortonderzoek is observationeel onderzoek. Bij dit type onderzoek wordt een bepaalde groep mensen voor een lange tijd gevolgd. Tijdens deze periode worden er allerlei gegevens verzameld over deze mensen. De onderzoekers doen metingen of deelnemers vullen vragenlijsten in. Vaak worden de metingen herhaald in de loop van de tijd. Vervolgens kijken de onderzoekers aan het einde van de studieperiode welke deelnemers zijn gestorven of een bepaalde ziekte hebben ontwikkeld. Met behulp van analyses wordt gekeken welke factoren geassocieerd worden met een bepaalde uitkomst. In de analyses wordt vaak gecorrigeerd voor variabelen die ook invloed hebben op de relatie (confounders). Binnen observationeel onderzoek wordt onderscheid gemaakt tussen een prospectieve en retrospectieve studie-opzet. Prospectief betekent dat de onderzoekers eerst mensen volgen en dan de uitkomsten meten. Retrospectief betekent dat de onderzoekers terug in de tijd kijken. De onderzoekers selecteren bijvoorbeeld mensen die diabetes type 2 hebben ontwikkeld en proberen vervolgens door middel van vragenlijsten en medische dossiers relevante gegevens te achterhalen.
De zevendedagsadventisten eten allemaal vrij gezond (relatief laag in verzadigd vet en hoog in vezels in vergelijking met een standaard Amerikaans voedingspatroon), maar verschillen onderling in de consumptie van dierlijke producten. Dit maakt de zevendedagsadventisten een geschikte onderzoekspopulatie om de effecten van vleesconsumptie te onderzoeken, mede omdat andere eigenschappen van deze onderzoekspopulatie redelijk vergelijkbaar zijn, zoals het behoren tot een hechte gemeenschap en fysiek actief zijn. Uit de Adventist Health Study 1 weten we dat ongeveer 30% van de zevendedagsadventisten vrijwel geen vlees eet. Ongeveer 20% eet minder dan 1x per week vlees. Verder consumeren de meeste zevendedagsadventisten ei en zuivelproducten, maar enkelen eten volledig plantaardig. De zevendedagsadventisten die regelmatig vlees eten doen dit ongeveer de helft minder frequent dan de gemiddelde Amerikaan doet (2).
Uit het eerste cohortonderzoek, de Adventist Mortality Study, werden al een paar aanwijzingen gevonden voor de rol van voeding op het lagere sterfterisico van zevendedagsadventisten vergeleken met landgenoten die niet tot deze gemeenschap behoren. In dit onderzoek werd data verzameld van bijna 30.000 personen tussen 1960 en 1980. De inname van vlees en ei werd geassocieerd met een hoger risico op sterfte. De inname van groene bladgroenten correleerde daarentegen met een lager sterfterisico (1). De onderzoeken die hierna volgden hebben de voedingsinname nauwkeuriger in kaart gebracht om zo de relaties tussen voeding en sterfte beter te onderzoeken. Zo werd er aan de deelnemers van deze cohorten gevraagd om een uitgebreide vragenlijst over hun voedingsgewoonten (ook wel food frequency questionnaire) in te vullen. Ook werd – naast sterfte – ook gekeken naar verschillende ziekten.
De Adventist Health Study 1 (2)
In dit eerste cohort werden zevendedagsadventisten via de kerken van de zevendedagsadventisten in Californië geworven. De gegevens van 34.192 zevendedagsadventisten werden meegenomen in de analyses. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 54 jaar en de deelnemers werden gemiddeld 6 jaar gevolgd. De onderzoekers maakten voor de analyse de volgende 3 groepen (zie afbeelding hieronder voor een grafische weergave):
- vegetarisch: mensen die geen vis, wit en rood vlees eten;
- semi-vegetarisch: mensen die vis en wit vlees eten en dat <1x per week doen;
- niet-vegetarisch: mensen die vis, wit en rood vlees eten.
Om de resultaten goed te kunnen interpreteren is het belangrijk om te weten dat de vegetarische zevendedagsadventisten niet alleen geen vis, wit en rood vlees eten, maar ook een stuk gezonder eten in vergelijking met de niet-vegetarische zevendedagsadventisten. Zo eten zij enerzijds vaker tomaten, peulvruchten, noten en fruit en anderzijds minder vaak koffie, donuts en eieren. Ondanks dat sommige analyses gecorrigeerd zijn voor deze en verschillende andere variabelen (confounders), zoals leeftijd, zijn de resultaten dus niet enkel een reflectie van een voedingspatroon zonder vis en vlees.
De volgende significante relaties tussen niet-vegetariërs en vegetariërs werden gevonden:
- mannen die 3x per week rood vlees eten hadden een hoger risico op het krijgen van een fatale ischemische hartziekte (RR= 2.31) vergeleken vegetariërs;
- niet-vegetariërs hadden een hoger risico om gedurende de studie dikkedarmkanker (RR= 1.88), prostaatkanker (RR= 1.54) en blaaskanker (RR= 2.0) te ontwikkelen vergeleken vegetariërs;
- de prevalentie van diabetes, hypertensie en reumatoïde artritis was ongeveer anderhalf tot twee keer hoger onder niet-vegetariërs vergeleken vegetariërs.
Wat is een relatief risico?
Risico is de kans dat een bepaalde uitkomst optreedt. Een relatief risico is de verhouding tussen de absolute risico’s van twee groepen, bijvoorbeeld tussen vegetariërs en niet-vegetariërs. Hierboven lees je dat het 3x per week rood vlees eten gerelateerd was aan een relatief risico van 2.3. Dit betekent dat de mannen die 3x per week rood vlees aten een 2.3x zo hoog risico liepen om een fatale ischemische hartziekte te ontwikkelen vergeleken met de vegetariërs.
Andere interessante significante relaties die werden gevonden:
- zevendedagsadventisten die 5x of vaker per week noten aten hadden een 50% lager risico op het ontwikkelen van een fatale of niet-fatale ischemische hartziekte, vergeleken met zevendedagsadventisten die <1x per week noten aten;
- zevendedagsadventisten die voorkeur gaven aan volkorenbrood hadden een lager risico op fatale en niet fatale ischemische hartziekte (RR= 0.89 en RR= 0.56, respectievelijk) vergeleken zevendedagsadventisten die de voorkeur gaven aan witbrood;
- hogere inname van fruit en gedroogd fruit had een sterk beschermend effect op het ontwikkelen van alvleesklier-, prostaat- en longkanker.
De Adventist Health Study 2 (3)
Voor dit meest recente cohort werden zevendedagsadventisten geworven in alle staten van de Verenigde Staten en in Canada. Uiteindelijk zijn gegevens verzameld van ongeveer 90.000 zevendedagsadventisten. In de studie waarvan de resultaten hieronder besproken worden, zijn gegevens van 73.308 deelnemers gebruikt. De gemiddelde leeftijd was 58 jaar en ook deze groep is gemiddeld 6 jaar gevolgd. In deze studie zijn deelnemers op basis van hun voedingsinname verdeeld over vijf groepen (zie afbeelding hieronder voor een grafische weergave):
- plantaardig: minder dan 1x per maand ei, zuivel, vis en vlees;
- lacto-ovo vegetarisch: consumeert ei en zuivel, vis en vlees minder dan 1x per maand;
- pescotarisch: consumeert ei en zuivel, vis meer dan 1x per maand, vlees minder dan 1x per maand;
- semi-vegetarisch: consumeert ei en zuivel, vlees en vis meer dan 1x per maand maar minder dan 1x per week;
- niet-vegetarisch: consumeert ei en zuivel, vlees en vis meer dan 1x per week.
Ook bij het interpreteren van de resultaten van deze studie is het goed om in je achterhoofd te houden dat er enkele verschillen waren tussen de groepen. Zo waren de vegans bijvoorbeeld vaker hoog opgeleid en geheelonthouders van alcohol, en minder vaak rokers. Bij de analyses in deze studie is gecorrigeerd voor veel van zulke verstorende variabelen. Toch blijft het belangrijk je te realiseren dat de gevonden resultaten waarschijnlijk een reflectie zijn van een gezond voedingspatroon (laag in vlees en hoog in groente, fruit, volkorengranen en peulvruchten) in combinatie met een bewuste leefstijl. Omdat eerder onderzoek liet zien dat er nogal wat verschillen waren tussen mannen en vrouwen, werden de resultaten van deze studie steeds voor mannen en vrouwen apart gepresenteerd (zie kader).
Effectmodificatie
Wanneer een bepaald effect anders blijkt voor verschillende subgroepen wordt gesproken van effectmodificatie. Bijvoorbeeld het gunstige effect van vitamine D suppletie op de botkwaliteit is anders (sterker) voor ouderen dan voor jongeren. Als er sprake is van effectmodificatie dan kan je niet meer spreken van ‘het’ effect, omdat het maar net afhangt over welke groep je uitspraken doet.
De volgende significante relaties werden gevonden voor mannen:
- zevendedagsadventisten die vegan aten hadden een lager risico op totale sterfte, sterfte aan ischemische hartziekte en sterfte aan hart- en vaatziekten (RR= 0.72, RR= 0.45 en RR= 0.58, respectievelijk) vergeleken met niet-vegetariërs;
- zevendedagsadventisten die lacto-ovo vegetarisch aten hadden een lager risico op sterfte aan hart- en vaatziekten (RR= 0.77) vergeleken met niet-vegetariërs;
- zevendedagsadventisten die pescotarisch aten hadden een lager risico op totale sterfte, sterfte aan hart- en vaatziekten, en sterfte door andere doodsoorzaken (RR= 0.73, RR= 0.66 en RR= 0.60, respectievelijk) vergeleken met niet-vegetariërs.
Voor vrouwen werd enkel een significante associatie gevonden tussen het volgen van een pescotarisch voedingspatroon en een verlaagd risico op hart- en vaatziekten (RR= 0.51). De onderzoekers verklaren dit met het verschil in de fysiologie van mannen en vrouwen. De verschillen in voedingsinname tussen mannen en vrouwen in de verschillende groepen zijn namelijk niet groot genoeg om als verklaring te dienen.
Het belang van prospectief cohortonderzoek
Binnen de voedingswetenschap worden gerandomiseerde gecontroleerde interventiestudies (RCT’s) als gouden standaard gezien. Dit type onderzoek vindt, zoals de naam al suggereert, plaats binnen een gecontroleerde setting, zodat ook een oorzaak-gevolgrelatie kan worden vastgesteld. Echter kunnen we niet alle onderzoeksvragen beantwoorden met gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. Denk aan het onderzoeken van langetermijneffecten, het onderzoeken van relaties in een ‘real-life setting’, het identificeren van risicofactoren voor zeer zeldzame aandoeningen of het onderzoeken van zogenaamde ‘harde uitkomstmaten’. Harde uitkomstmaten zijn bijvoorbeeld sterfte, het krijgen van een hartaanval of de diagnose borstkanker, en zijn direct meetbaar. Met prospectief cohortonderzoek kunnen we wel uitspraken doen over bovenstaande vragen. Binnen het observationele onderzoek is vooral prospectief cohortonderzoek robuust. Enerzijds omdat de blootstelling aan verschillende factoren gemeten wordt vóór de uitkomstmaat en anderzijds omdat relevante confounders meegenomen kunnen worden. Door de uitkomsten van prospectief cohortonderzoek en interventie-studies te combineren kunnen de beste uitspraken gedaan worden over de gezondheidseffecten van voedingsmiddelen of voedingspatronen.
Bronnen
- Kahn HA, Phillips RL, Snowdon DA, Choi W. Association between reported diet and all-cause mortality. Twenty-one-year follow-up on 27,530 adult Seventh-Day Adventists. Am J Epidemiol. 1984 May;119(5):775-87.
- Fraser GE. Associations between diet and cancer, ischemic heart disease, and all-cause mortality in non-Hispanic white California Seventh-day Adventists. Am J Clin Nutr. 1999 Sep;70(3 Suppl):532S-538S.
- Orlich MJ, Singh PN, Sabaté J, Jaceldo-Siegl K, Fan J, Knutsen S, Beeson WL, Fraser GE. Vegetarian dietary patterns and mortality in Adventist Health Study 2. JAMA Intern Med. 2013 Jul 8;173(13):1230-8.
