Ledenwebsite

De kracht van voeding

WETENSCHAPPELIJK ONDERBOUWDE VOEDING

Wereldwijd worden zorgverleners geconfronteerd met een omvangrijke crisis: de prevalentie van chronische ziekten, zoals hart- en vaatziekten, respiratoire aandoeningen (astma, COPD), kanker en diabetes type 2 neemt toe. Ondanks de vooruitgang binnen de farmacie en de gezondheidszorg kunnen deze niet adequaat worden behandeld (1).

De DALY (Disability-Adjusted Life Years) is een maat om het aantal gezonde levensjaren die verloren gaan door ziekte of vroegtijdig overlijden te duiden.  Meer dan 50% van het totaal aantal DALY’s wordt veroorzaakt door chronische ziekten. Wereldwijd veroorzaken chronische ziekten ongeveer 70% van alle 55 miljoen sterfgevallen per jaar (2,3).

De impact van chronische ziekten neemt onverminderd toe. In de laatste drie decennia is alleen al het aantal sterfgevallen door hart- en vaatziekten met 40% gestegen. Het aantal sterfgevallen als gevolg van diabetes type 2 is zelfs met een onthutsende 93% toegenomen (4,5). Naast het negatieve effect van chronische ziekten op de kwaliteit van leven vormen ze ook een grote economische zorg. Tegen het jaar 2040 zullen naar schatting de mondiale jaarlijkse uitgaven aan gezondheidszorg stijgen van 9 biljoen dollar naar 24 biljoen dollar, waarvan de helft van deze uitgaven in verband staat met chronische ziekten (6,7).

In 2013 verscheen in de Journal of the American Medical Association een studie die de invloed van verschillende risicofactoren analyseerde op morbiditeit, mortaliteit en DALY’s. Ongezonde voeding bleek de belangrijkste risicofactor, met zelfs meer impact dan roken of onvoldoende lichaamsbeweging (8). Voeding heeft dus een grote invloed op onze gezondheid. Momenteel wordt hier binnen de gezondheidszorg nauwelijks aandacht aan besteed. Het mag duidelijk zijn dat hier een enorme winst te behalen valt. Ons gezondheidszorgsysteem zal een grotere focus moeten leggen op gezonde voeding ter preventie en behandeling van chronische ziekten. Bovendien zullen hierdoor de zorgkosten op lange termijn verminderen.

Voedingsonderzoek

Medisch onderzoek is gebaseerd op een hiërarchie van bewijs. Bovenaan deze piramide van bewijs staan systematische overzichtsartikelen, gevolgd door ​​gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s), interventiestudies en observationele studies. Hoewel RCT’s de gouden standaard zijn in de wetenschappelijke gemeenschap, kent dit type onderzoek zijn limitaties als het gaat om voedingsonderzoek. Een reductionistische vraagstelling, een onjuiste studie-opzet, ongemotiveerde deelnemers, problemen omtrent randomisatie en belangenverstrengeling (zoals financiering van de voedingsindustrie) zijn voorbeelden hiervan (10). Ondanks dat zijn er enkele goed uitgevoerde RCT’s op het gebied van voeding en gezondheid. Vaak kunnen bevindingen uit observationeel onderzoek hypotheses vormen voor verdere onderzoek en leveren ze ook passender en tevens belangrijk bewijs. Met bestaande observationele studies en RCTs is voldoende data beschikbaar om betrouwbare conclusies te trekken over gezonde voeding.

Ter vergelijking: het rapport van de Amerikaanse chirurg over roken en gezondheid uit 1964 was gebaseerd op epidemiologische data. Op basis van deze gegevens had een panel van deskundigen geconcludeerd dat RCT’s niet nodig waren om te concluderen dat tabak een reeks negatieve gezondheidsresultaten, waaronder longkanker, ‘veroorzaakt’ (9).

Voor meer informatie over dit onderwerp en onze aanpak zie onze Position Paper.

Een langer leven in goede gezondheid

Terwijl chronische ziekten wereldwijd toenemen, zijn er populaties die een uitzondering vormen op deze beangstigende dynamiek. Populaties in de zogenaamde “Blue Zones” leven gezonder en langer dan gemiddeld, met een uitzonderlijk hoog aantal gezonde en actieve mensen boven de leeftijd van 90 jaar.

De vijf “Blue Zones” bevinden zich in Sardinië (Italië), Okinawa (Japan), Loma Linda (Californië, VS), het schiereiland Nicoya (Costa Rica) en Icaria (Griekenland). Ondanks de grote geografische spreiding, delen de populaties van de blauwe zones een vergelijkbare leefstijl (11). Een van de meest invloedrijke gewoonten die ze delen, is hetgeen zij eten.

De traditionele diëten bestaan grotendeels uit onbewerkt plantaardige voeding, gecentreerd rond fruit, groenten, peulvruchten, noten, ongeraffineerde granen en zetmeelrijke groenten. Daarnaast worden ook veel specerijen gebruikt, zoals kurkuma, gember en bijvoet in Okinawa. De consumptie van vlees is zeer beperkt en wordt enkel gegeten bij een feestelijke aangelegenheid of als een klein bijgerecht één of twee keer per week. Dit resulteert in een voedingspatroon met een lage energiedichtheid, met weinig dierlijke eiwitten, verzadigd vet en natrium.  Aan de andere kant is het rijk aan complexe koolhydraten, vezels, micronutriënten en phytonutriënten.

Hoe speelt voeding zo een belangrijke rol in deze uitzonderlijke gezondheid en levensduur in the Blue Zones?

Voeding: brandstof en bouwsteen

Elke lichaamsfunctie is afhankelijk van een voldoende inname van voedingsstoffen en de verwerking hiervan: het metabolisme. Eiwitten bevatten aminozuren. Deze dienen onder andere als structurele elementen om nieuwe eiwitten of enzymen (motor van ons metabolisme) op te bouwen. Koolhydraten worden voornamelijk gebruikt voor processen die energie vereisen, en vetzuren vervullen beide functies en zijn bijvoorbeeld ook noodzakelijk voor cel communicatie.

Het is niet alleen energie dat ons voedsel levert; het voorziet ons ook van essentiële stoffen zoals fytonutrienten, vitamines en mineralen die fungeren als co-factoren voor onze metabolisme om goed te functioneren.

Het is goed voor te stellen dat zowel hoeveelheid als samenstelling van de voeding onze ontwikkeling en lichaamsfuncties krachtig kunnen beïnvloeden. Het teveel of het ontbreken van één of meer specifieke voedingsstoffen dat een individu nodig heeft, kan klachten, een versnelde achteruitgang (d.w.z. veroudering) of een van de vele niet-overdraagbare ziekten tot gevolg hebben.

Voeding beïnvloedt je genen

Voedingstoffen fungeren niet alleen als substraat voor onze hardware en energievoorziening. Studies tonen aan dat voeding ook impact heeft op onze genen, zelfs voor volgende generaties. Dit wordt epigenetica genoemd: erfelijke veranderingen in genexpressie vanwege omgeving en levensstijl, zonder wijzigingen in de DNA-sequentie zelf. Verschillende onderzoeken bij mensen, dieren en celculturen hebben aangetoond dat voedingsstoffen genexpressie reguleren.

Deze beïnvloeding is groot en start al bij de foetus. De voeding van de moeder bepaalt niet alleen de ontwikkeling van de foetus, maar heeft ook invloed op de gezondheidsuitkomst op latere leeftijd, zoals obesitas, insulineresistentie, diabetes type 2 en zelfs voedselvoorkeuren (12,13).

Methylering van het insuline-achtige groeifactor 2-gen (IGF2-gen) is een modulator van de foetale groei en de ontwikkeling van een pasgeborene. Studies tonen aan dat een slecht dieet gedurende de zwangerschap leidt tot minder methylatie van het IGF2-gen (14). Bovendien laten onderzoeken in primaten en muizen zien dat obesitas bij de moeder tijdens de zwangerschap het risico op obesitas bij de nakomelingen vergroot door modificatie van histonen (onderdeel van het DNA). Als gevolg heeft de nakomeling een verhoogde voorkeur voor voeding met veel vet en suiker (15,16).

Hoewel het dieet van onze moeder tijdens zwangerschap invloed heeft, kunnen we zelf ook epigenetische veranderingen induceren met onze voedselkeuzes.

Verschillende onderzoeken bij mensen, dieren en celculturen hebben aangetoond dat macronutriënten (zoals vetzuren), micronutriënten (zoals vitamines) en secundaire plantaardige stoffen ofwel fytonutrienten (zoals flavonoïden, carotenoïden, coumarines en fytosterolen) die van nature in voedingsmiddelen voorkomen, direct betrokken zijn bij metabole reacties en zelfs genexpressie reguleren.

Verscheidene fytonutrienten, zoals genisteïne uit soja of sulforafaan uit broccoli, zijn liganden voor transcriptiefactoren en veranderen dus direct de genexpressie (epigenetica) en beïnvloeden zo de celcyclus. Ook reguleren ze de expressie en activiteit van belangrijke enzymen die specifieke genen kunnen aan of uitschakelen, die bijvoorbeeld betrokken zijn bij veroudering en kankervorming (17-19).

Epidemiologisch bewijs

Het mediterrane dieet heeft de afgelopen decennia veel aandacht gekregen als het gaat om gezondheid. Het mediterrane dieet is rijk aan fruit, groenten, volkoren granen, peulvruchten en noten, bevat enig olijfolie en vis, en spaarzaam vlees. Prospectieve data laten zien dat het mediterrane dieet geassocieerd is met een afname van het risico op: type 2 diabetes met 23%; cardiovasculaire ziekten met meer dan 50%; en de totale mortaliteit met bijna 50 %. Bovendien lijkt het erop dat het mediterrane dieet preventief werkt bij depressie (23-26). Binnen de mediterrane bevolking is een hoge inname van fruit en groenten omgekeerd evenredig met bloeddrukwaarden (27).

Het DASH-dieet (Dietary Approaches to Stop Hypertension) is een ander voedingspatroon rijk aan fruit, groenten, peulvruchten, volkoren granen en noten en bevat een matige hoeveelheid aan vetarme zuivelproducten, gevogelte en vis. De consumptie van rood vlees, snoep, suikerhoudende dranken, totaal (verzadigd) vet en cholesterol wordt ontraden. Een prospectieve studie toonde aan dat het ​​DASH-dieet preventief werkt op cardiovasculaire aandoeningen. Risico op een cerebrovasculair accident werd met 20% verminderd en het totale aantal cardiovasculaire incidenten werd met 13% verminderd. In de Britse populatie was de afname van CVD-gerelateerde mortaliteit sterk afhankelijk van de mate waarin het DASH-dieet werd opgevolgd (28).

Het is dus duidelijk dat plantaardige voeding een grote rol lijkt te spelen als het gaat om gezondheid en preventie. Dit werd verder onderbouwd door observaties bij omvangrijke cohorten in de Nurses Health Study, de EPIC Oxford Study en de Adventist Health Study. Zij geven inzicht in de relatie tussen eetgewoonten en het cardiovasculaire risicoprofiel en voorkomen van ziekten.

In deze populaties werd er vastgesteld dat lacto- en ovo-vegetariërs en veganisten een lager totaal- en LDL-cholesterolgehalte hadden, een lagere bloeddruk en een lager sterftecijfer door hart- en vaatziekten in vergelijking met omnivoren (29-33). Veganisten en vegetariërs hadden ook een significant verlaagd risico (12-15%) op algehele sterfte, ca 16% -19% lager kankerrisico en 60% lager risico op diabetes mellitus type 2 dan omnivoren (30, 34-36).

Bij analyse van specifieke voedingsmiddelen, bleek bij zowel mannen als vrouwen dat consumptie van vlees en kaas geassocieerd was met een hoger cholesterol en dat vezelconsumptie geassocieerd was met een lager cholesterol. Dit gold bij zowel mannen als vrouwen (37). In het bijzonder lijken noten en volkoren granen het risico op hart- en vaatziekten te verminderen, terwijl geraffineerde koolhydraten en transvetten het risico verhogen. Verder was een hogere inname van groenten, vooral groene bladgroenten, geassocieerd met een lager risico op coronairlijden en cognitieve stoornissen (38-39).

Het microbioom

Naast epigenetica heeft voeding bovendien een sterke invloed op onze darm microbioom. Het darm microbioom bevat triljoenen microben, waarvan het overgrote deel bacteriën. De microben beïnvloeden o.a. ons metabolisme, immuunsysteem, en hersenfunctie en genen. Dit doen zij door productie van metabolieten (postbiotica), zoals verscheidene korte-keten vetzuren (anti-inflammatoire werking) en trimethylamine (geassocieerd met o.a. hart-en vaatziekten, diabetes).

Het microbioom van patiënten met aandoeningen zoals de ziekte van Alzheimer, depressie, diabetes, reumatoïde artritis en inflammatoire darmziekten, is significant anders ten opzichte van die van gezonde mensen (20). In deze populaties is er sprake van dysbiose, of te wel een verminderde diversiteit en andere samenstelling van het microbioom. Een divers microbioom is van belang omdat het veerkrachtig is tegen veranderingen in de omgeving. Verder is een gezonde balans tussen gunstige bacterie soorten (zoals korte-keten vetzuren producerende bacteriën) en ontstekingsbevorderend bacterie soorten nodig om ontstekingen en overgroei van pathogenen te voorkomen. 

De samenstelling en diversiteit van het microbioom is voor een groot deel afhankelijk van het soort voeding die wij eten. Een dieet arm aan plantaardige vezels en rijk aan dierlijke- en sterk bewerkte producten leidt tot een vermindering van microben die korte-keten vetzuren produceren. Deze veranderingen zijn vermoedelijk één van de triggers voor ontstekingsziekten (21).

Het eten van vezelrijk plantaardig voedsel (prebiotica) daarentegen verhoogt de bacteriën die verantwoordelijk zijn voor de vorming van korte-keten verzuren. Deze beïnvloeden op hun beurt het metabolisme van lipiden, glucose en cholesterol en dienen als energiesubstraat voor de hersenen en de cellen van het darmslijmvlies. Op deze manier houden ze de darmwand gezond en vormen ze de link in de hersenen-darm-as doordat korte-keten vetzuren de bloed-hersenbarrière kunnen passeren. Ook werd aangetoond dat butyraat, een korte-keten vetzuur, de hersenen kan beschermen en de plasticiteit kan verbeteren in neurologische ziektemodellen (22).

Goede voeding voor heeft dus een groot potentieel om onze gezondheid positief te beïnvloeden. We weten nu dat voedsel een krachtig effect heeft op de stofwisseling, epigenetica en op ons microbioom. De vraag is welk type dieet hieraan voldoet.

Klinisch bewijs

Van de vele onderzoeksmethoden wordt de gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek vorm (RCT) als de gouden standaard beschouwd voor het bewijs van de effectiviteit van behandelingen en therapieën. Hoewel een RCT lastig is uit te voeren bij voedingsinterventies, zijn meerdere studies gedaan die het effect van plantaardige voeding toetst bij verschillende ziektebeelden.

Voedingsinterventie bij hart- en vaatziekten (HVZ). Studies tonen aan dat een onbewerkt plantaardig dieet aderverkalking kan omkeren. In een studie werd een onbewerkt plantaardig dieet (interventie) vergeleken met standaard zorg (controle) bij patiënten met matig tot intensieve HVZ. Na 1 jaar was de diameter van stenose significant afgenomen in de interventiegroep terwijl het toenam in de controlegroep. Na 5 jaar waren deze resultaten nog indrukwekkender (40). Een andere studie keek ook naar de invloed van een onbewerkt plantaardig dieet op HVZ. Deze studie was niet gerandomiseerd en had geen controlegroep. In tegenstelling daarvan werden patiënten vergeleken die therapietrouw waren met patiënten die dit niet waren. Na 3.7 jaar waren er <1% HVZ events in de therapietrouwe groep en maar liefst 62% HVZ events in de groep die dat niet was. De studie liet zien dat na 3 weken een normale doorbloeding was hersteld in het hart en dat stenose in de vaten werd omgekeerd in de therapietrouwe groep (41).

Voedingsinterventie bij het metabool syndroom. De invloed van plantaardige voeding op type 2 diabetes werd ook getest in een RCT. Deze vergeleek een onbewerkt plantaardig dieet met het geadviseerde dieet door de “American Diabetes Association”. In deze 74-weken durende studie resulteerde beide diëten tot significant gewichtsverlies en afname van het LDL-cholesterol en HbA1c. Echter, de impact van het onbewerkt plantaardige dieet was significant groter (42). In een andere studie verbeterde een vetarm veganistisch dieet de functie van β-cellen en verminderde de insulineresistentie binnen 16 weken (43). Hoewel een koolhydraat arm dieet vaak door artsen en diëtisten wordt voorgeschreven voor patiënten met (pre)diabetes, wordt een lagere inname van koolhydraten en vet juist geassocieerd met een hogere HbA1c en een grotere kans op diabetes (44). Gezien de uitkomsten van bovengenoemde studies is een onbewerkt plantaardig dieet een veelbelovender interventie. Ook zou het lichaamsgewicht bij obese proefpersonen aanzienlijk kunnen worden verminderd door een plantaardige voeding, zelfs zonder calorierestrictie (45,46).

Voedingsinterventie bij reumatoïde artritis. Ook kan plantaardige voeding effectief zijn bij patiënten met auto-immune ontstekingsziekten, zoals reumatoïde artritis. In patiënten met reumatoïde artritis, die begonnen met 7-10 dagen vasten en vervolgens eerst een veganistisch en daaropvolgend een vegetarisch dieet kregen, verbeterden zij hun symptomen en ontstekingswaarden aanzienlijk in vergelijking met een controlegroep (47).

Waarom werkt een (meer) onbewerkt plantaardig voedingspatroon?

Ten eerste heeft een onbewerkt plantaardig voedingspatroon een laag calorie dichtheid. In een RCT volgden deelnemers een vetarm plantaardig dieet of ketogeen dieet op basis van dierlijke voeding. Deelnemers mochten ad libidum, oftewel zo veel als ze wilde, eten. Tijdens en aan het eind van de studie at de plantaardige groep minder calorieën per dag, terwijl er tussen de groepen geen significante verschillen gerapporteerd werden met betrekking tot honger, verzadiging of aangenaamheid van de maaltijdengeen (48).

Verder bevat onbewerkt plantaardige voeding, in tegenstelling tot een standaard westers dieet, meer vezels, onverzadigd vetsoorten, fytonutrienten, plantaardige eiwitten en minder verzadigde vetten, omega-6 vetzuren en dierlijke eiwitten. Bij het vervangen van verzadigd vet met onverzadigde vetsoorten en volkoren koolhydraten wordt het risico op hart- en vaatziekten verlaagd (49).

Ook zijn de vermindering van vlees en de toename van plantaardige vezels medeverantwoordelijk voor de geobserveerde gunstige effecten van onbewerkt plantaardige voeding. In gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken had substitutie van dierlijk eiwit door plantaardig eiwit een verlaging van LDL-cholesterol en apolipoproteïne B als effect (50). Hiernaast wordt de totale eiwitinname positief geassocieerd met algehele sterfte, maar met name cardiovasculaire sterfte. Daarentegen wordt consumptie van plantaardig eiwitten geassocieerd met een verminderde algehele mortaliteit (51).

Hetzelfde werd geconstateerd voor vezels. Naast het microbioom beïnvloeden vezels de vetstofwisseleing. Polysaccharide β-glucan, aanwezig in gerst en haver, had een significant verlagend effect op LDL en de totaalcholesterol (52,53). Ook hebben mensen met een grotere inname van volkoren granen en vezels een lager risico op sterfte, hart- en vaatziekten, type 2 diabetes en colorectaal kanker ten opzichte van mensen met een lagere consumptie (54).

Gezond vs. ongezonde plantaardige voeding

Niet alle plantaardige diëten zijn even gezond. Studies tonen aan dat gezonde plantaardige diëten, met een focus op onbewerkte producten, de risico op diabetes type 2 en hart- en vaatziekten verlagen (55,56). Een onbewerkt plantaardig dieet rijk aan essentiële omega-3 vetzuren, antioxidanten, fytochemicaliën en micronutriënten die helpen om ziekte te voorkomen en ons gezond houden. In tegenstelling verhoogt een ongezond plantaardig dieet met bewerkte producten en geraffineerde koolhydraten juist het risico op deze ziektes.

Conclusie

Leefstijl risicofactoren dragen voor maar liefst 80% bij aan voortijdige sterfte en verminderde kwaliteit van leven. De belangrijkste risicofactor is een ongezond voedingspatroon (57). Gezonde voeding heeft dus de potentie om veel van de meest urgente gezondheidsproblemen van onze tijd te voorkomen en om te keren.

Voeding heeft enorme impact op ons metabolisme, genen en het microbioom. Epidemiologisch en klinisch bewijs wijzen allemaal sterk in dezelfde richting: hoe meer onbewerkt plantaardige voeding een dieet bevat, des te beter de gezondheid en lager de kans op chronische ziekten.

Als zorgverleners kunnen we deze kracht van voeding gebruiken. Gezonde (onbewerkt plantaardige) voeding kunnen we inzetten bij preventie en therapie. Zo vergroten we de kans op herstel van gezondheid van onze patiënten en het verder voorkomen van niet-overdraagbare aandoeningen.

Samen kunnen we onze patiënten in staat stellen hun eigen leven en dat van hun families te redden en te verbeteren. We kunnen de kosten voor de gezondheidszorg aanzienlijk verlagen door financiële middelen te verleggen naar gebieden waar ze hard nodig zijn. Tenslotte kunnen we de enorme werkdruk bij zorgverleners verlagen en een meer bevredigende omgeving creëren voor zowel de patiënt als onszelf.

 

Bronnen

  1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, and Diabetes Prevention Program Research Group. (2002): Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin.” The New England Journal of Medicine 346,6:393–403.
  2. Murray CJL, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, Ezzati M, et al. (2012): Disability-Adjusted Life Years (DALYs) for 291 Diseases and Injuries in 21 Regions, 1990–2010: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 380,9859: 2197–2223.
  3. Benziger CP, Roth GA, Moran AE. (2016): The Global Burden of Disease Study and the Preventable Burden of NCD. Global Heart 11,4: 393–97.
  4. Roth, GA, Forouzanfar MH, Moran AE, Barber R, Nguyen G, Feigin VL, Naghavi M, Mensah GA, Murray CJL. (2015): Demographic and Epidemiologic Drivers of Global Cardiovascular Mortality. New England Journal of Medicine 372,14: 1333–41.
  5. Lozano, Rafael, Mohsen Naghavi, Kyle Foreman, Stephen Lim, Kenji Shibuya, Victor Aboyans, Jerry Abraham, et al. (2012): Global and Regional Mortality from 235 Causes of Death for 20 Age Groups in 1990 and 2010: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.” The Lancet 380,9859: 2095–2128.
  6. Dieleman, JL, Campbell M, Chapin A, Eldrenkamp E, Fan VY, Haakenstad A, Kates J, et al. (2017): “Future and Potential Spending on Health 2015–40: Development Assistance for Health, and Government, Prepaid Private, and out-of-Pocket Health Spending in 184 Countries.” The Lancet 389,10083;2005–30.
  7. Garg CC, Evans DB (2011): What is the impact on non-communicable diseases on national health expenditures: a synthesis of available data. Discussion Paper No 3, World Health Organisation, Geneva.
  8. Murray CJ, Atkinson C, Bhalla K, et al. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA. 2013;310(6):591‐608. doi:10.1001/jama.2013.13805
  9. US Department of Health Education and Welfare. Smoking and health: report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Services. Washington (DC): US Department of Health and Human Services; 1964. [US DHHS publication (PHS) 1103.]
  10. Hébert JR, Frongillo EA, Adams SA, et al. Perspective: Randomized Controlled Trials Are Not a Panacea for Diet-Related Research. Adv Nutr. 2016;7(3):423‐432. Published 2016 May 16. doi:10.3945/an.115.011023
  11. Buettner, D. (2009) The Blue Zones: Lessons for Living Longer From the People Who’ve Lived the Longest (First Paperback ed.). Washington, D.C.: National Geographic. p. vii. ISBN 978-1-4262-0400-5. OCLC 246886564.
  12. Lumey, L. H., et al. (2007b). “The Dutch Famine of 1944-1945 as a Human Laboratory: Changes in the Early Life Environment and Adult Health.” Int J Early Life Nutrition and Adult Health and Development 3: 1196-1204.
  13. Yajnik CS, Deshpande SS, Jackson AA, et al. (2008): Vitamin B12 and folate concentrations during pregnancy and insulin resistance in the offspring: the Pune Maternal Nutrition Study. Diabetologia. 51(1):29-38.
  14. Roseboom, T. J., et al. (2011). “Hungry in the womb: what are the consequences? Lessons from the Dutch famine.” Maturitas 70(2): 141-145.
  15. Aagaard-Tillery KM, Grove K, Bishop J, Ke X, Fu Q, McKnight R, Lane RH. (2008): Developmental origins of disease and determinants of chromatin structure: maternal diet modifies the primate fetal epigenome. J Mol Endocrinol. 41(2):91-102.
  16. Vucetic Z, Kimmel J, Totoki K, Hollenbeck E, Reyes TM. (2010): Maternal high-fat diet alters methylation and gene expression of dopamine and opioid-related genes. Endocrinology. 151(10):4756-64.
  17. Sundaram, Madhumitha Kedhari; Ansari, Mohammad Zeeshan; Al Mutery, Abdullah; Ashraf, Maryam; Nasab, Reem; Rai, Sheethal et al. (2018): Genistein Induces Alterations of Epigenetic Modulatory Signatures in Human Cervical Cancer Cells. In: Anti-cancer agents in medicinal chemistry 18 (3), S. 412–421. DOI: 10.2174/1871520617666170918142114
  18. Fernandes, Guilherme Felipe Santos; Silva, Gabriel Dalio Bernardes; Pavan, Aline Renata; Chiba, Diego Eidy; Chin, Chung Man; Dos Santos, Jean Leandro (2017): Epigenetic Regulatory Mechanisms Induced by Resveratrol. In: Nutrients 9 (11). DOI: 10.3390/nu9111201.
  19. Ali Khan, Munawwar; Kedhari Sundaram, Madhumitha; Hamza, Amina; Quraishi, Uzma; Gunasekera, Dian; Ramesh, Laveena et al. (2015): Sulforaphane Reverses the Expression of Various Tumor Suppressor Genes by Targeting DNMT3B and HDAC1 in Human Cervical Cancer Cells. In: Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM 2015, S. 412149. DOI: 10.1155/2015/412149.
  20. Wang B, Yao M, Lv L, Ling Z, Li L. The Human Microbiota in Health and Disease. Engineering. 2017;3(1):71-82. doi:10.1016/J.ENG.2017.01.008
  21. Cresci, Gail A.; Bawden, Emmy (2015): Gut Microbiome. What We Do and Don’t Know. In: Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 30 (6), S. 734–746. DOI: 10.1177/0884533615609899.
  22. Bourassa MW1, Alim I1, Bultman SJ2, Ratan RR3, Butyrate, neuroepigenetics and the gut microbiome: Can a high fiber diet improve brain health?, Neurosci Lett. 2016 Jun 20;625:56-63. doi: 10.1016/j.neulet.2016.02.009. Epub 2016 Feb 8.
  23. Koloverou E, Esposito K, Giugliano D, Panagiotakos D (2014): The effect of Mediterranean diet on the development of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of 10 prospective studies and 136,846 participants. Metabolism. 2014 Jul;63(7):903-11.
  24. Martínez-González MA, García-López M, Bes-Rastrollo M, Toledo E, Martínez-Lapiscina EH, Delgado-Rodriguez M, Vazquez Z, Benito S, Beunza JJ. (2011): Mediterranean diet and the incidence of cardiovascular disease: a Spanish cohort. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 21(4):237-44.
  25. Zazpe I, Sánchez-Tainta A, Toledo E, Sánchez-Villegas A, Martínez-González MÁ. (2014): Dietary patterns and total mortality in a Mediterranean cohort: the SUN project. J Acad Nutr Diet. 114(1):37-47.
  26. Sánchez-Villegas A, Delgado-Rodríguez M, Alonso A, Schlatter J, Lahortiga F, Serra Majem L, Martínez-González MA. (2009): Association of the Mediterranean dietary pattern with the incidence of depression: the Seguimiento Universidad de Navarra/University of Navarra follow-up (SUN) cohort. Arch Gen Psychiatry. 66(10):1090-8.
  27. Alonso A, de la Fuente C, Martín-Arnau AM, de Irala J, Martínez JA, Martínez-González MA. (2004): Fruit and vegetable consumption is inversely associated with blood pressure in a Mediterranean population with a high vegetable-fat intake: the Seguimiento Universidad de Navarra (SUN) Study. Br J Nutr. 92(2):311-9.
  28. Jones NRV, Forouhi NG, Khaw KT, Wareham NJ, Monsivais P. (2018): Accordance to the Dietary Approaches to Stop Hypertension diet pattern and cardiovascular disease in a British, population-based cohort. Eur J Epidemiol. Feb;33(2):235-244.
  29. Thorogood M, Carter R, Benfield L, McPherson K, Mann JI. Plasma lipids and lipoprotein cholesterol concentrations in people with different diets in Britain. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 295(6594):351-3.
  30. Orlich MJ, Fraser GE. (2014): Vegetarian diets in the Adventist Health Study 2: a review of initial published findings ; Am J Clin Nutr. 100(1): 353S–358S
  31. Pettersen, B.J., Anousheh, R., Fan, J., Jaceldo-Siegl, K., and Fraser, G.E. (2012). Vegetarian diets and blood pressure among white subjects: results from the Adventist Health Study-2 (AHS-2). Public Health Nutr 15, 1909– 1916.
  32. Fraser, G.E., and Shavlik, D.J. (2001). Ten years of life: Is it a matter of choice? Arch. Intern. Med. 161, 1645–1652.
  33. Orlich, M.J., Singh, P.N., Sabaté, J., Jaceldo-Siegl, K., Fan, J., Knutsen, S., Beeson, W.L., and Fraser, G.E. (2013). Vegetarian Dietary Patterns and Mortality in Adventist Health Study 2. JAMA Intern Med 173, 1230–1238.
  34. Key TJ, Appleby PN, Spencer EA, Travis RC, Roddam AW, Allen NE. Cancer Incidence in Vegetarians: results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Am J Clin Nutr. 2009;*89*(suppl):1S–7S. 2009 May;89(5):1620S-1626S.
  35. Tantamango-Bartley, Y., Jaceldo-Siegl, K., Fan, J., and Fraser, G. (2013). Vegetarian diets and the incidence of cancer in a low-risk population. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 22, 286–294.
  36. Tonstad, S., Stewart, K., Oda, K., Batech, M., Herring, R.P., and Fraser, G.E. (2013). Vegetarian diets and incidence of diabetes in the Adventist Health Study-2. Nutr Metab Cardiovasc Dis 23, 292–299.
  37. Appleby PN, Thorogood M, McPherson K, Mann JI. (1995): Associations between plasma lipid concentrations and dietary, lifestyle and physical factors in the Oxford Vegetarian Study. J Hum Nutr Diet. 8(5):305–14.
  38. Kang JH, Ascherio A, Grodstein F. (2005): Fruit and vegetable consumption and cognitive decline in aging women. Nurses Health Ann Neurol. 2005 May;57(5):713-20.
  39. Campbell TC1, Parpia B, Chen J., Diet, lifestyle, and the etiology of coronary artery disease: the Cornell China study, Am J Cardiol. 1998 Nov 26;82(10B):18T-21T.
  40. Ornish D, Scherwitz LW, Billings JH, et al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease [published correction appears in JAMA 1999 Apr 21;281(15):1380]. JAMA. 1998;280(23):2001‐2007. doi:10.1001/jama.280.23.2001
  41. Esselstyn CB Jr, Gendy G, Doyle J, Golubic M, Roizen MF. A way to reverse CAD?. J Fam Pract. 2014;63(7):356‐364b.
  42. Barnard ND, Cohen J, Jenkins DJ, et al. A low-fat vegan diet and a conventional diabetes diet in the treatment of type 2 diabetes: a randomized, controlled, 74-wk clinical trial. Am J Clin Nutr. 2009;89(5):1588S‐1596S. doi:10.3945/ajcn.2009.26736H
  43. Kahleova H, Tura A, Hill M, Holubkov R, Barnard ND. (2018):  A Plant-Based Dietary Intervention Improves Beta-Cell Function and Insulin Resistance in Overweight Adults: A 16-Week Randomized Clinical Trial. Nutrients. 9;10(2).
  44. Churuangsuk C, Lean MEJ, Combet E. Lower carbohydrate and higher fat intakes are associated with higher hemoglobin A1c: findings from the UK National Diet and Nutrition Survey 2008-2016 [published online ahead of print, 2019 Nov 4]. Eur J Nutr. 2019;10.1007/s00394-019-02122-1. doi:10.1007/s00394-019-02122-1
  45. Mishra S, Xu J, Agarwal U, Gonzales J, Levin S, Barnard ND. (2013): A multicenter randomized controlled trial of a plant-based nutrition program to reduce body weight and cardiovascular risk in the corporate setting: the GEICO study. Eur J Clin Nutr. 67(7):718-24.
  46. Wright N, Wilson L, Smith M, Duncan B, McHugh P. (2017): The BROAD study: A randomised controlled trial using a whole food plant-based diet in the community for obesity, ischaemic heart disease or diabetes. Nutr Diabetes.  20;7(3):e256.
  47. Kjeldsen-Kragh J, Haugen M, Borchgrevink CF, Laerum E, Eek M, Mowinkel P, Hovi K, Førre O. (1991): Controlled trial of fasting and one-year vegetarian diet in rheumatoid arthritis.Lancet. 12;338(8772):899-902.
  48. Hall KD, Guo J, Courville AB, Boring J, Brychta R, Chen KY, Darcey V, Forde CG, Gharib AM, Gallagher I, Howard R, Joseph PV, Milley L, Ouwerkerk R, Raisinger K, Rozga I, Schick A, Stagliano M, Torres S, Walter M, Walter P, Yang S, Chung ST. Effect of a plant-based, low-fat diet versus an animal-based, ketogenic diet on ad libitum energy intake. Nat Med. 2021 Feb;27(2):344-353. doi: 10.1038/s41591-020-01209-1. Epub 2021 Jan 21. PMID: 33479499.
  49. Mensink, Ronald P. & World Health Organization. (‎2016)‎. Effects of saturated fatty acids on serum lipids and lipoproteins: a systematic review and regression analysis. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/246104
  50. Li SS, Blanco Mejia S, Lytvyn L, Stewart SE, Viguiliouk E, Ha V, de Souza RJ, Leiter LA, Kendall CWC, Jenkins DJA, Sievenpiper JL. (2017): Effect of Plant Protein on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 20;6(12). pii: e006659.
  51. Chen, Z., Glisic, M., Song, M. et al. Dietary protein intake and all-cause and cause-specific mortality: results from the Rotterdam Study and a meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Epidemiol 35, 411–429 (2020). https://doi.org/10.1007/s10654-020-00607-6
  52. Ho HV, Sievenpiper JL, Zurbau A, Blanco Mejia S, Jovanovski E, Au-Yeung F, Jenkins AL, Vuksan V. (2016): A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of the effect of barley β-glucan on LDL-C, non-HDL-C and apoB for cardiovascular disease risk reduction. Eur J Clin Nutr. 70(11):1239-1245.
  53. Whitehead A, Beck EJ, Tosh S, Wolever TM. (2014): Cholesterol-lowering effects of oat β-glucan: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 100(6):1413-21.
  54. Reynolds A, Mann J, Cummings J, Winter N, Mete E, Te Morenga L. Carbohydrate quality and human health: a series of systematic reviews and meta-analyses [published correction appears in Lancet. 2019 Feb 2;393(10170):406]. Lancet. 2019;393(10170):434‐445. doi:10.1016/S0140-6736(18)31809-9
  55. Satija A, Bhupathiraju SN, Rimm EB, et al. Plant-Based Dietary Patterns and Incidence of Type 2 Diabetes in US Men and Women: Results from Three Prospective Cohort Studies. PLoS Med. 2016;13(6):e1002039. Published 2016 Jun 14. doi:10.1371/journal.pmed.1002039
  56. Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, et al. Healthful and Unhealthful Plant-Based Diets and the Risk of Coronary Heart Disease in U.S. Adults. J Am Coll Cardiol. 2017;70(4):411‐422. doi:10.1016/j.jacc.2017.05.047
  57. Willett WC. Balancing life-style and genomics research for disease prevention. Science. 2002 Apr 26;296(5568):695-8. doi: 10.1126/science.1071055. PMID: 11976443.