Verzadigd vet en hart- en vaatziekten

Marieke van de Put, geregistreerd diëtist en gezondheidswetenschapper

In september 2022 werd in European Journal of Preventive Cardiology een artikel gepubliceerd met de sensationele titel: Saturated fat: villain and bogeyman in the development of cardiovascular disease? De auteurs stellen dat de Seven Countries Study (de eerste grote studie naar de relatie tussen voeding en hart- en vaatziekten) heeft geleid tot een grote misvatting, namelijk dat verzadigd vet het cholesterol zou doen stijgen en zo het risico op hart- en vaatziekten zou verhogen (de diet-heart hypothesis).

Lees hier het originele artikel.

Verzadigd vet en hart- en vaatziekten

Voordat we het artikel induiken is het goed om te kijken naar de huidige wetenschap over de relatie tussen verzadigd vet en hart- en vaatziekten. Allereerst zijn er na de publicatie van de Seven Countries Study ontzettend veel ‘metabolic ward’ studies gedaan. Al in 1997 werd een meta-analyse gepubliceerd van 395 van zulke gecontroleerde interventie-onderzoeken. De conclusie van deze meta-analyse stelt dat verzadigd vet het LDL-cholesterol en totaal cholesterol doet stijgen (1). Meer recent is een goed uitgevoerde systematische review gepubliceerd met een samenvatting van al het bewijs sinds 2010. De auteurs van dit onderzoek concluderen dat het vervangen van verzadigd vet door enkelvoudig onverzadigd vet (bijvoorbeeld olijfolie), meervoudig onverzadigd vet (bijvoorbeeld noten en plantaardige olie) en koolhydraten uit volkoren granen het risico op hart- en vaatziekten aanzienlijk verlaagt (2). Tot slot luidt de conclusie van een Cochrane systematische review uit 2020 waarin 15 randomized controlled trials (RCTs) zijn geanalyseerd: het verlagen van de inname van verzadigd vet zorgt voor een aanzienlijke verlaging van het risico op hart- en vaatziekten (3).

3 basisprincipes voor onderzoek naar verzadigd vet

#1 Hoeveel verzadigd vet?
Om een artikel over de relatie tussen verzadigd vet en hart- en vaatziekten goed te kunnen interpreteren is het belangrijk een paar basisprincipes te begrijpen. Allereerst is het goed om te kijken naar de hoeveelheden verzadigd vet die in een studie met elkaar vergeleken worden. Deze hoeveelheden worden vaak uitgedrukt in energieprocent (EN%): het aandeel energie uit vet als percentage van de totale energie-inname. Uit de grootste systematische review van RCTs is gebleken dat de relatie tussen verzadigd vet en het risico op hart- en vaatziekten een S-curve volgt (3). Tot ongeveer 7-8 EN% verzadigd vet is het risico op hart- en vaatziekte laag en ongeveer vergelijkbaar. Vanaf 7-8 EN% tot ongeveer 12-13 EN% verzadigd vet stijgt het risico op hart- en vaatziekten sterk. Hierna zie je dat bij een toename van het EN% verzadigd vet in het voedingspatroon het risico op hart- en vaatziekten verhoogd blijft, maar niet verder stijgt. Dit is een van de verklaringen waarom in sommige prospectieve cohortonderzoeken geen significant verschillen worden gezien tussen de mensen met de hoogste en laagste verzadigd vet inname. Wanneer de groep met de hoogste inname, bijvoorbeeld 17 EN% verzadigd vet, wordt vergeleken met de groep met de laagste inname, bijvoorbeeld 13 EN% verzadigd vet, is er weinig verschil in risico op op hart- en vaatziekten te verwachten. Omdat beide groepen een hoog risico op hart- en vaatziekten hebben, zou je kunnen concluderen dat een lagere inname van verzadigd vet niet voor een daling van hart- en vaatziekten zorgt. In Nederlandse en internationale richtlijnen wordt een maximale dagelijkse inname van 10 EN% verzadigd vet geadviseerd (4,5).

#2 Wat is het bron van verzadigd vet?
Ten tweede is het goed om te beseffen dat de bron van het verzadigde vet een rol speelt in het effect op hart- en vaatziekten. Vette vis, chocolade en gefermenteerde zuivelproducten lijken het risico op hart- en vaatziekten bijvoorbeeld minder sterk te doen stijgen dan vlees en boter (6). Tegelijkertijd blijkt het vervangen van het vet uit zuivel met meervoudig onverzadigd vet het risico op hart- en vaatziekten te verlagen (7). Meer onderzoek is nodig om erachter te komen in hoeverre bovenstaande voedingsmiddelen invloed hebben op het risico op hart- en vaatziekten en welke oorzaken hieraan ten grondslag liggen. Een mogelijke verklaring is dat de voordelen van deze voedingsmiddelen (bijvoorbeeld een hoog percentage meervoudig onverzadigd vet in vis) groter zijn dan de nadelen van het aandeel verzadigde vet in dat product.

#3 Waar vervang je het mee?
Tot slot, blijkt uit zeer robuust onderzoek dat het vervangen van verzadigd vet door een isocalorische hoeveelheid energie uit meervoudig onverzadigd vet, enkelvoudig onverzadigd vet of koolhydraten uit volkoren granen het risico op hart- en vaatziekten met respectievelijk 25%, 15% en 9% doet verlagen (2, 8, 26). Echter, vervang je verzadigd vet met geraffineerde granen (uit witte pasta, koek, cake, etc.) of transvet, dan wordt een vergelijkbaar of zelfs hoger risico op hart- en vaatziekten gezien (8, 9).

Het artikel

Laten we dan nu een duik nemen in het artikel. De aanleiding van het onderzoek is de wijdverspreide ‘verkeerde’ boodschap dat verzadigd vet het risico op hart- en vaatziekten zou vergroten. Dit zou een misvatting zijn die door Ancel Keys en zijn Seven Countries Study de wereld in zou zijn geholpen. Hierbij worden de vele artikelen die na de Seven Countries Study zijn gepubliceerd, die de bevindingen van Keys hebben bevestigd en tevens de benodigde nuances hebben aangebracht, volledig genegeerd. De auteurs stellen echter dat een review nodig is vanwege de huidige tegenstrijdige literatuur.

Methode

De auteurs verzamelden studies die keken naar verzadigd vet en ‘hard endpoints’: hart- en vaatziekten, sterfte aan hart- en vaatziekten en totale sterfte. Exclusiecriteria waren onder andere opinieartikelen en LDL-cholesterol als uitkomstmaat.

Uiteindelijk namen de auteurs 4 observationele onderzoeken, 3 RCT’s en 25 systematic reviews en/of meta-analyses mee in hun review. Alle onderzoeken die zijn meegenomen in de review hebben een label toegekend gekregen voor de uitkomsten hart- en vaatziekten en sterfte aan hart- en vaatziekten: ‘no associated impact’, ‘inconclusive association’, ‘positive impact’, ‘negative impact’ en ‘not applicable’. Hoe deze labels zijn toegekend staat niet in de methode beschreven. Daarbij komt dat deze labels bij de meeste artikelen helemaal niet overeenkomen met de bevindingen van het desbetreffende onderzoek. Hieronder zullen de verschillende paragrafen van het artikel besproken worden.

Onder de loep

Cohortonderzoeken
Het artikel begint met het bespreken van de prospectieve cohortonderzoeken. De eerste studie is de PURE study (10). We lezen “Findings showed that all types of fat were not associated with cardiovascular disease (CVD), myocardial infarction (MI) or CVD mortality”. Deze relatie is inderdaad lastig te vinden als alleen een lage inname van verzadigd vet wordt vergeleken met een hoge inname verzadigd vet. Immers, denk terug aan regel #1: de relatie heeft een S-curve en als een lage inname nog steeds vrij hoog is, dan zal je niet zoveel verschil zien. Mogelijk zijn er ook geen verschillen gevonden tussen de verschillende soorten vet, omdat geen onderscheid werd gemaakt tussen de verschillende bronnen (regel #2). Verder is deze studie lastig te interpreteren aangezien de studiepopulatie heel divers is met grote verschillen in sociaal-economische status. De hoogste inname van verzadigd vet werd gezien in landen in Europa en Noord-Amerika en de laagste inname in landen in Afrika en in delen van China. Ondanks correcties voor de verschillen in sociaal-economische status blijft het natuurlijk de vraag hoe vergelijkbaar de verschillende groepen zijn.

Over het tweede artikel wordt gezegd: “….found no evidence that SFA intake was associated with incident CVD”. Als we het artikel openen en de resultaten bekijken lezen we echter “A higher intake of monounsaturated fat and lower intake of polyunsaturated fat and saturated fat were associated with a lower risk of mortality.” Daarna lezen we over deze bron “The substitution of PUFA for SFA was associated with higher CVD risk.” Dit gaat in tegen alles wat we op basis van de huidige literatuur weten en daarom is het van belang goed te kijken naar een mogelijke verklaring. Enige verdieping laat zien dat de meervoudig onverzadigde vetten (PUFA) in dit geval hoofdzakelijk uit geraffineerde koolhydraatbronnen kwamen, zoals cake, taart en koek. Slechts 18% kwam uit aanbevolen bronnen van meervoudig onverzadigd vet, zoals vis, noten en plantaardige oliën. Eigenlijk werd het verzadigd vet vervangen met geraffineerde koolhydraatbronnen en niet met meervoudig onverzadigd vet. Logisch dus dat we een verhoging van het risico op hart- en vaatziekten zien.

De laatste twee artikelen zijn beide Nederlandse prospectieve cohortonderzoeken (11, 12). Opnieuw wordt alleen een lage inname van verzadigd vet vergeleken met een hoge inname van verzadigd vet en wordt er niet gekeken naar isocalorische vervanging, resulterend in verschillen die niet statistisch significant zijn. Daarnaast zijn de resultaten vertekend (bias) doordat in beide onderzoeken niet gecorrigeerd is voor cholesterolverlagende medicatie.

Uit een ander Nederlands prospectief cohortonderzoek weten we dat bij aanvang minder dan 2% van de studiepopulatie cholesterolverlagers gebruikte en na 10 jaar meer dan 10% (13). Omdat juist mensen die veel verzadigd vet eten uiteindelijk cholesterolverlagende medicatie nodig hebben, lijkt het alsof een hoge inname van verzadigd vet niet leidt tot een verhoging van het risico op hart- en vaatziekten als er niet gecorrigeerd wordt voor gebruik van cholesterolverlagende medicatie.

Gerandomiseerde onderzoeken
Hierna bespreken de auteurs de drie RCT’s die zij meegenomen hadden in hun review. Op basis van de door henzelf opgestelde inclusiecriteria hadden zij de PREDIMED studie niet mogen includeren (14). De PREDIMED studie heeft namelijk geen interventie bestudeerd over verzadigd vet, maar over extra noten of extra olijfolie (beide rijk aan meervoudig onverzadigd vet). Na twee jaar waren er aanzienlijk minder gevallen van hart- en vaatziekten in de groepen die extra noten of extra olijfolie gebruikten. De tweede RCT had ook niet geïncludeerd mogen worden. De uitkomstmaat van deze studie is namelijk serum cholesterol en geen ‘hard endpoint’ (15). Tot slot wordt de studie van Vijayakumar et al. (2016) besproken (16). Dit was een twee jaar durende RCT waarin twee groepen met elkaar werden vergeleken: 15 EN% kokosolie en 15 EN% zonnebloemolie. Het is moeilijk conclusies te trekken op basis van deze studie, aangezien er van beide groepen geen gegevens zijn gerapporteerd over de inname van verzadigd vet vóór en na de studie. Denk terug aan regel #1, hoeveel verzadigd vet aten zij? Wellicht aten alle deelnemers al veel verzadigd vet, waardoor weinig verandering in het risico gemeten kon worden. Misschien had de zonnebloemoliegroep wel een hogere inname van verzadigd vet dan de kokosoliegroep, omdat ze meer dierlijke producten gebruikten. Bovendien hadden zich nagenoeg geen gevallen van hart- en vaatziekten voorgedaan en is het moeilijk te zeggen of deze het gevolg waren van de tweejarige interventie.

Systematic reviews en meta-analyses
Tot slot de systematische reviews en meta-analyses. Om te beginnen zijn ook hier fouten gemaakt bij de inclusie. Zo is het artikel van Siri-Tarino et al. (2015) geïncludeerd, terwijl dit helemaal geen systematische review is (17). Pas in deze paragraaf wordt gekeken naar wat er gebeurt wanneer verzadigd vet wordt vervangen door isocalorische hoeveelheden van andere voedingsstoffen. Vrijwel alle studies die in deze paragraaf worden besproken laten zien dat wanneer verzadigd vet wordt vervangen door enkelvoudig onverzadigd vet, meervoudig onverzadigd vet of volkoren granen het risico op hart- en vaatziekten en sterfte aanzienlijk wordt verlaagd (18-22). Andere studies die besproken worden laten zien dat vervanging van verzadigd vet door bewerkte koolhydraten zorgt voor een stijging van het risico op hart- en vaatziekten (3). Deze bevindingen zijn echter reeds bekend. Opvallend is dat tientallen artikelen die binnen de inclusiecriteria vallen niet zijn geïncludeerd (23-26). Zo worden bijvoorbeeld twee hele grote meta-analyses, met elk meer dan 1.000.000 (!) mensen, gemist. De conclusies van beide onderzoeken luiden: een hoge inname van verzadigd vet wordt significant geassocieerd met meer hart- en vaatziekten en sterfte, terwijl een hoge inname van meervoudig en enkelvoudig onverzadigd vet significant geassocieerd wordt met minder hart- en vaatziekten en sterfte (23, 25). Twee andere systematische reviews die niet geïncludeerd zijn, concluderen dat er overtuigend bewijs is dat vervanging van verzadigd vet door onverzadigd vet of volkoren granen het risico op hart- en vaatziekten verlaagd (25, 26).

Conclusie

Bijna alle studies die de auteurs aanhalen krijgen – ondanks de genuanceerde en vaak positieve bevindingen – het label ‘no associated impact’. Uiteindelijk leidt dit tot de onterechte conclusie dat er geen relatie is tussen verzadigd vet en hart- en vaatziekten, inclusief sterfte. Kijkend naar alle verkeerde interpretaties en het onterecht wel of niet meenemen van studies, kun je niet anders dan de onderzoeksvaardigheid van de auteurs (een assistant professor management, een chef-kok en een kinderchirurg) in twijfel trekken. Het is onverantwoord dat organisaties, diëtisten en dokters de conclusies van dit soort ‘onderzoeken’ overnemen met provocerende titels en uitspraken, zonder het artikel te lezen of op kwaliteit te beoordelen.

Wees kritisch
Wetenschappelijke artikelen, inclusief deze, doorlopen een beoordelingsproces voordat ze gepubliceerd worden. Toch moeten wij als lezer kritisch blijven. Dit is lastig en kost veel tijd. Tegelijkertijd is het belangrijk, omdat ook studies gepubliceerd in een wetenschappelijk blad verkeerde en misleidende conclusies kunnen trekken die schadelijk kunnen zijn voor onze patiënten. Helaas is dit niet de eerste misleidende studie die dit jaar verschenen is over verzadigd vet en chronische ziekten. In Frontiers of Nutrition werd ook een review gepubliceerd met een vergelijkbare ‘catchy’ titel over gebrek aan bewijs voor een relatie tussen verzadigd vet en chronische ziekten (27). Ook in dit artikel waren er meerdere methodologische problemen en werden onterechte conclusies getrokken. Een commentaar op dat artikel, dat ook door PAN leden werd geschreven kan je hier vinden (28).